Formulir Pernyataan Keberatan

1Informasi Pengajuan Keberatan

2Identitas Pemohon

3Identitas Kuasa Pemohon

4Alasan Pengajuan Keberatan

5Konfirmasi Data

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi *

Nomor yang anda dapatkan saat mengajukan permohonan informasi publik.

Tujuan Penggunaan Informasi *

** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan surat kuasa
*** Sesuai dengan pasal 35 UU KIP dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan